Carosi: “L’importanza degli screening per diagnosticare le epatiti”

Per la Giornata mondiale contro l’epatite, l’intervista di Interris.it al professore emerito di malattie infettive dell’Università degli studi di Brescia Giampiero Carosi

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Negli ultimi mesi la comunità scientifica sta seguendo da vicino l’andamento di una serie di casi di quella che sembra un’epatite di origine sconosciuta che colpisce prevalentemente i bambini sotto i cinque anni. Ad oggi, i casi notificati sono tra circa un migliaio, diffusi tra il nord Europa e l’America settentrionale, e il trend è in diminuzione. Un fatto che ci ricorda comunque questo problema di salute non è stato ancora debellato, a livello globale. Nel mondo infatti sono oltre un milione le morti annue causate dalle infezioni da epatite B e C, riporta l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms). Si stima che nel mondo, nel solo 2019, si siano verificati 78mila decessi a causa delle complicazioni delle infezioni acute da epatiti A ed E, mentre 9,4 milioni di persone sono in cura per infezione cronica causata dall’epatite  C. La stessa Oms ha lanciato un programma per eliminare le epatiti entro il 2030, riducendo del 90% le nuovi infezioni da epatite B e C e abbassando del 65% la mortalità della cirrosi epatico e del cancro al fegato.

L’intervista

In occasione della Giornata mondiale contro l’epatite, scelta in questa data – 28 luglio – in quanto giorno di nascita dello scienziato premio Nobel Baruch Blumberg, che ha scoperto il virus dell’epatite B, Interris.it ha intervistato il professore emerito di malattie infettive dell’Università degli studi di Brescia Giampiero Carosi.

Professore, perché ci sono differenti epatiti (A,B,C,D,E) e quali sono i rispettivi effetti?

“Il cosiddetto ‘alfabeto delle epatiti’ si è ampliato nel corso degli anni. Fino agli anni Sessanta si conoscevano solo due tipi di epatite. La A, detta anche epidemica perché legata all’ingestione di cibi e acqua non potabile contaminata dalla rete fognaria e causa di piccoli focolai epidemici, specialmente nei bambini. Condizione che tuttora resta nei paesi in via di sviluppo. E l’epatite B, detta anche epatite da siero perché legata all’esposizione al sangue, tramite l’uso di aghi non sterilizzati o trasfusioni. Successivamente si è scoperta una serie di epatiti che non si potevano ricollegare a quelle, e quindi venivano chiamate epatiti non A – non B. Nel 1969 si è trovato in un siero australiano un antigene, l’antigene Australia, che tuttora rappresenta la principale caratteristica distintiva dell’epatite B e successivamente una serie di studi di genetica virale hanno portato alla conoscenza del virus Delta, un virus “difettivo” che “non può vivere” senza essere associato al virus dell’epatite B.  Negli anni Novanta è stato trovato nell’ambito delle epatiti non A – non B il virus dell’epatite C e nel 2000 è stata individuata e descritta l’epatite E, epidemiologicamente simile all’epatite A, principalmente diffusa in India e nei Paesi tropicali dell’Africa. Sporadicamente si sono trovati altri virus provvisoriamente chiamati F e G, ma si tratta di virus estremamente rari di cui non si è avuta conferma dell’associazione a vere e proprie forme di epatite. Tornando al nostro ‘alfabeto’, le principali differenze consistono nel fatto che le epatiti A ed E si trasmettono per via oro-fecale e possono provocare focolai epidemici, mentre le altre si associano al sangue e danno luogo a casi sporadici in popolazioni speciali. Inoltre, mentre le prime due danno luogo a forme acute della malattia, con scomparsa del virus alla guarigione, nelle epatiti B, C e D il virus può persistere e sostenere forme croniche della patologia e causare nell’arco di dieci, vent’anni cirrosi epatica e anche cancro del fegato. Per quanto concerne i rispettivi effetti provocati da questi virus, sul piano clinico sono del tutto simili e indistinguibili per cui la diagnosi eziologica deve essere affidata al laboratorio”.

A livello globale, stiamo fronteggiando un nuovo focolaio di infezioni di epatite acuta di origine sconosciuta tra i bambini?

“Sono stati notificati circa 900-mille casi nel mondo che riguardano in prevalenza bambini sotto i cinque anni, soprattutto nel Regno Unito, nel nord America e nell’Europa del nord, mentre in quella meridionale – Italia, Spagna e Portogallo – i casi sono pochi. In generale, si osserva una forte diminuzione dei casi segnalati, indice di un probabile esaurimento del focolaio. Ancora non sappiamo se si tratti effettivamente di epatiti virali, un’ipotesi è che siano causate dall’adenovirus F41 che è stato trovato nella maggior parte dei casi notificati dal Regno Unito. C’è inoltre da osservare che non sembra implicato né il Covid-19 né il vaccino contro il Covid-19, perché quei bambini non sono vaccinati data la loro età”.

Le epatiti colpiscono di più i bambini, i giovani o gli adulti?

“Qui dobbiamo tornare alle differenze tra quelle che si trasmettono bevendo o mangiando cibi contaminati, la A e la E, che sono ‘appannaggio’ dei Paesi in via di sviluppo. In questi Paesi molti contraggono queste epatiti entro i 5 anni, ma solo il 5-10% manifesta sintomi nella fase acuta. In Occidente, pensiamo all’Europa e al Nord America, queste modalità di infezione non esistono più, i bambini non contraggono le epatiti A ed E con queste modalità e pertanto non sviluppano gli anticorpi protettivi. Il rischio più comune è di contrarle nell’età adulta, ad esempio in occasione di viaggi nei paesi in via di sviluppo se non protetti dal vaccino contro la A. Va segnalato che nell’età adulta l’infezione nella sua forma acuta può dare luogo più frequentemente a sintomi. Discorso diverso va fatto per l’epatite C, che diventa cronica nel 70% dei casi e può essere contratta specialmente dall’adulto. L’epatite B ha inoltre altre caratteristiche di trasmissione, quella sessuale e quella che passa dalla madre incinta al bambino per via perinatale. Va detto che mentre la forma neonatale cronicizza nel 95% dei casi portando frequentemente alla cirrosi, quella dell’adulto (sessuale o per tossicodipendenza) cronicizza solo nel 5% dei casi perché la risposta immune è potente mentre nel neonato è immatura. Questo tipo di trasmissione perinatale è particolarmente frequente in Asia e in Africa, mentre da noi, grazie agli screening, se una donna incinta ha l’epatite, al momento del parto si vaccina il neonato e si danno dei farmaci antivirali alla madre. Quindi il rischio della trasmissione perinatale da noi praticamente non esiste”.

Dato che spesso le epatiti, almeno all’inizio, sono asintomatiche, come diagnosticarle in tempo?

“Di base nei bambini le epatiti decorrono senza sintomi, quando presenti in piccole percentuali i sintomi delle forme acute sono febbre, ittero (colorito giallo della pelle e degli occhi), sonnolenza e disturbi digestivi. Le forme croniche invece per lungo tempo non danno sintomi fino a quando non causano danni importanti. Fare una diagnosi di epatite cronica è quindi molto raro al di fuori degli screening. Questi vengono raccomandati quando studi sierologici in popolazioni speciali evidenzino la presenza di anticorpi (che nell’epatite cronica persistono a vita) in percentuali superiori a una soglia del 2-5%. In questi casi si raccomanda lo screening di tutta la popolazione. Per esempio, poiché nella popolazione di persone con problemi di tossicodipendenza la prevalenza è intorno al 5-6%, allora offriamo screening nei Ser.D. Questo è molto importante, perché se diagnostichiamo la forma cronica, grazie all’indagine mediante Fibroscan possiamo classificare lo stadio in cui si trova l’epatite (l’ultimo, F4, è la cirrosi) e possiamo curarla impedendone l’ulteriore progressione”.

Quali sono i trattamenti per le epatiti?

“Per l’epatite C abbiamo farmaci antivirali diretti capaci di eradicare il virus, cioè di far si che dopo questa cura è come se non lo avessimo mai avuto. Per l’epatite B abbiamo delle terapie con farmaci nucleotidici che non eradicano ma sopprimono la replicazione del virus e in questo modo rallentano l’evoluzione della malattia. Queste terapie a base di farmaci nucleotidici devono essere portate avanti per tutta la vita, mentre le terapie con farmaci antivirali diretti per l’epatite C vengono attuate per sole 12 settimane in media poiché sono in grado di eradicare il virus. Per quanto concerne il problema dei costi alcuni anni fa quando era stato proposto il primo efficacissimo farmaco antivirale diretto per l’epatite C, una singola pillola si proponeva al fantastico prezzo di mille dollari. Negli anni il prezzo è sceso, ma le terapie sono state a lungo alla portata dei soli Paesi ricchi. Poi sulla scia dei farmaci per l’Hiv si è concessa una licenza per produrre farmaci generici, soprattutto in India e in Cina, riservati ai Paesi in via di sviluppo. Oggi queste cure sono accessibili in molti paesi del mondo: certamente nei Brics (Brasile, Russia, India, Cina e Sudafrica) mentre in paesi africani dove il budget sanitario è di pochi dollari l’anno, questi farmaci arrivano tramite donazioni di Agenzie o Fondazioni. Alcuni anni fa l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha lanciato un programma per arrivare, nel 2030, ad avere la riduzione del 90% delle epatiti croniche e la riduzione della mortalità del 65%. Poiché nei Paesi in via di sviluppo esiste tuttora una notevole difficoltà nella distribuzione delle cure, l’Oms ha lanciato lo slogan ‘Porta l’assistenza all’epatite più vicino a te’, con il duplice obiettivo di sensibilizzare sulla malattia e di agevolare l’accesso alle cure”.

Esiste un vaccino, o più di uno, per le epatiti?

“Sì un vaccino efficace esiste per le epatiti A e B. Tuttora non per l’epatite C, mentre per l’epatite D funziona la protezione del vaccino per l’epatite B. Di fatto usiamo il vaccino per l’epatite A in occasione di viaggi in un Paese dove la malattia è endemica, mentre per l’epatite B in Italia nel 1991 è stata introdotta la vaccinazione obbligatoria per i 12enni per cui di fatto sono protetti tutti coloro che sono nati dopo il 1979”.

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