Carosi: “Malaria, vera emergenza infettivologica”

In occasione della Giornata mondiale della malaria, l’intervista al professore emerito di malattie infettive dell’Università degli Studi di Brescia Giampiero Carosi

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“La malaria zero inizia con me” è il motto di questa edizione della Giornata mondiale della malaria, che si celebra ogni 25 aprile. Istituita dall’Assemblea mondiale dell’Organizzazione mondiale della Sanità nel 2007, questa iniziativa ha lo scopo di risvegliare l’attenzione sul problema da parte sia delle istituzioni e degli enti donatori sia di ricercatori e operatori sul terreno. La malaria è infatti una malattia infettiva che causa oltre mezzo milione di morti ogni anno, mietendo vittime soprattutto tra i bambini dei Paesi africani con meno di cinque anni, e infetta 240 milioni di persone. Ed è proprio l’Africa il continente più colpito, con il 90% dei casi e dei decessi complessivi. A causa dei suoi “numeri”, la malaria rientra nel trio dei cosiddetti three big killers, insieme a Hiv e tubercolosi. Per contrastarla, nel 2015 l’Oms ha pensato e redatto Global tecnica strategy for malaria 2016-2030, un testo che illustra le strategie per ridurre la mortalità globale per malaria entro il 2030.

L’intervista

In occasione della Giornata mondiale della malaria, Interris.it ha intervistato il professore emerito di malattie infettive dell’Università degli Studi di Brescia Giampiero Carosi.

Che malattia è la malaria e perché rientra tra i tre big killers?

“La malaria è la regina delle malattie tropicali e dal punto di vista medico, per la sua gravità, rappresenta una vera emergenza infettivologica, perché causa almeno 240 milioni di casi nel mondo, con circa 600mila morti, in prevalenza bambini africani di età inferiore a 5 anni. Come tale rappresenta una malattia di interesse globale ed è stata inclusa, insieme a Hiv/AIDS e tubercolosi, fra le malattie prioritarie nella lotta alle pandemie del Global Fund alla cui costituzione sin dal 2001 l’Italia ha partecipato con un ruolo di rilievo”.

Dove è maggiormente diffusa e chi sono i soggetti più esposti – anche questa è una malattia che colpisce prevalentemente gli “ultimi”?

“Anche la malaria può essere considerata una ‘malattia dei poveri’, di popolazioni che vivono in aree in cui la povertà delle infrastrutture non consente una adeguata protezione. L’area di diffusione della malaria è estesa a tutte le zone tropicali di tutti i continenti, ma la regione di massima prevalenza è l’Africa che assomma circa il 90% dei casi mondiali e dei decessi. All’interno di queste aree geografiche distinguiamo zone a varia intensità di trasmissione, ipoendemica, mesoendemica, iperendemica e oloendemica. In queste due ultime aree, il rischio di trasmissione è stabile, intenso e costante tutto l’anno e la malattia interessa essenzialmente i bambini, con tre quarti dei decessi che interessano i bambini sotto i 5 anni, mentre dall’adolescenza si è instaurata nella popolazione una semi-immunità protettiva. Nelle aree ipoendemiche al contrario il rischio di trasmissione è instabile, basso e incostante, per cui non viene acquisita un’immunità di popolazione e l’infezione sintomatica può essere acquisita ad ogni età. L’Italia non registra praticamente più trasmissione autoctona dagli anni Cinquanta e l’Organizzazione mondiale della Sanità l’ha dichiarata ufficialmente malaria free nel 1970”.

Come si trasmette la malaria?

“La malaria è causata da protozoi, dei microrganismi unicellulari, del genere Plasmodium e le specie patogene per l’uomo sono cinque: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae, che riconoscono nell’uomo l’unico ospite. A queste specie si è aggiunta la Plasmodium knowlesi, che infetta usualmente le scimmie delle aree forestali del sud-est asiatico e si considera pertanto a trasmissione zoonotica. L’infezione malarica è mediata da un vettore, la zanzara Anopheles, genere che annovera numerose specie variamente presenti in differenti contesti. Per esempio, la Plasmodium falciparum non può completare il suo ciclo replicativo all’interno della zanzara a temperature inferiori a 20 gradi centigradi e pertanto la sua trasmissione è principalmente diffusa nella fascia equatoriale dell’Africa, mentre la Plasmodium vivax può completare il suo ciclo a temperature inferiori e pertanto è diffusa in zone più ampie, prevalentemente nelle aree endemiche dell’Asia. Altra possibilità di trasmissione può verificarsi direttamente dal sangue infetto di malati, tramite punture accidentali, o donatori, mediante trasfusione o trapianti d’organo. Esiste anche, ma eccezionalmente, la possibilità di casi sporadici di malaria autoctona”.

Quanto è grave, dal punto di vista clinico, una malattia come la malaria?

“La gravità di una malattia, ossia che un’infezione possa dar luogo a gravi manifestazioni cliniche, è funzione di vari fattori ma fondamentalmente della rottura di un equilibrio fra microrganismo patogeno, l’aggressore, e risposta dell’ospite, l’aggredito. Rottura che può avvenire o per soverchia potenza dell’aggressore ovvero per insufficiente risposta difensiva dell’aggredito. Della malaria emergono due elementi, la speciale ‘virulenza’ della specie Falciparum e la speciale debolezza difensiva dei bambini e delle donne gravide. Questa speciale virulenza si esprime attraverso due fenomeni patogenetici: la citoaderenza, l’aderenza degli eritrociti parassitati all’endotelio vascolare, e la “sequestrazione” nel microcircolo di tutti gli organi interni, in particolare del cervello. Su questa base patogenetica, distinguiamo due forme cliniche di malaria: la malaria complicata, sostenuta – più spesso ma non solo – da Plasmodium falciparum; la malaria non complicata, sostenuta anche da Falciparum, oltre che dalle altre specie. Ai fini della gestione clinica (diagnosi e terapia) e della prognosi la malaria complicata rappresenta una vera emergenza medica: non trattata ha una letalità del 100% nel soggetto non immune”.

Come si previene il rischio per il viaggiatore internazionale?

“L’eventualità di contrarre la malaria va sempre tenuta presente con il massimo rigore. Pertanto è necessario valutare attentamente il rischio del viaggio e il rischio individuale, prendendo in considerazione la destinazione, la stagione, l’itinerario, lo stile del viaggio e in particolare il tipo di sistemazione alberghiera. Sul sito dell’Oms e dei centri per la prevenzione e il controllo delle malattie per ogni paese è riportata la presenza delle specie di plasmodio e le situazioni di farmaco-resistenza di P. falciparum. Per il rischio individuale va considerata l’età, la presenza di co-morbidità e, nel caso delle donne, la gravidanza e l’allattamento. Misure per la profilassi possono essere l’evitare di esporsi alle punture delle zanzare o l’assunzione della combinazione atovaquone-proguanil, da prendere quotidianamente dal giorno prima della partenza a una settimana dopo il ritorno. Un’alternativa a questa è la clorochina, valida solo nelle aree in cui P. falciparum è tuttora clorochino-sensibile, da assumere una settimana prima della partenza e fino a un mese. E’ bene ricordare anche che nessuno dei farmaci agisce sugli ‘ipnozoiti’ epatici e pertanto nessuno può prevenire le recidive”.

Qual è il trattamento medico della malaria?

“Nel caso di malaria non complicata distinguiamo ancora in primo luogo le forme sostenute da P. falciparum  o in cui comunque non sia escludibile la presenza di P. falciparum, e in questi casi l’Oms raccomanda come prima scelta l’utilizzo di combinazione di farmaci derivati dall’artemisinina e primachina, controindicata nella donna gravida o che allatta, in unica somministrazione orale giornaliera, per tre giorni consecutivi. Solo per le donne in gravidanza, non essendo ufficialmente approvata tale combinazione, resta in prima linea l’indicazione del chinino orale, malgrado sia gravato da possibili effetti collaterali e pertanto richieda un attento monitoraggio. Nel caso invece di malaria sostenuta da altre specie non falciparum, in cui non è documentata clorochina-resistenza, resta l’indicazione della clorochina in somministrazione orale per tre giorni, previo controllo del deficit di G6PD. Nelle infezioni da P. vivax o P. ovale, la clorochina viene associata a primachina, per prevenire le recidive di ‘ipnozoiti’ epatici”.

Con la pandemia Covid si sono rapidamente realizzati dei vaccini per contrastare l’infezione. Per quanto riguarda la malaria, abbiamo a disposizione un vaccino contro questa malattia?

“Si, ora un vaccino anti-malaria esiste. Il vaccino RTS,S a proteine ricombinanti, prodotto da Glaxo Smith Kline (GSK) e denominato Mosquirix, è stato registrato nel 2015 dall’Agenzia europea per i medicinali. E’ stato raccomandato dall’Oms nel 2021, con l’indicazione per i bambini che vivono in zone dell’Africa a moderata-elevata trasmissione malarica. Il vaccino si è dimostrato sicuro e agevolmente gestibile sia sotto il profilo logistico che della prescrizione. La sua efficacia è risultata di oltre il 50% nel prevenire la malaria grave da P. falciparum nel primo anno dopo la somministrazione. Può sembrare poco ma non se consideriamo che ogni anno si stimano oltre 500mila casi di malaria in Africa, di cui oltre l’80% in bambini, per cui si è calcolato che con tali livelli di efficacia si possono evitare 23mila morti infantili ogni anno. Attualmente è in sperimentazione un altro vaccino bioingegnerizzato, in sigla R21/Matrix.M, per il quale i dati preliminari attestano una efficacia di oltre il 75%”.

Quanto siamo vicini a un mondo senza malaria, obiettivo previsto nel Global technical strategy 2016-2030 adottato nel 2015 dall’Assemblea dell’Oms?

“L’obiettivo, indicato anche fra gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’Organizzazione, è certamente remoto. Mi sentirei di dire irrealistico, considerando che negli ultimi anni gli indici della malaria si sono addirittura aggravati, sia nella stima dei casi che nella mortalità. Questi obiettivi, che l’Oms fissa per le malattie di importanza globale, sono tuttavia utili poiché indicano quali sono i traguardi auspicabili da perseguire. E in alcuni casi, in cui il traguardo appariva parimenti irraggiungibile, sono stati raggiunti. Basti citare il caso dell’epatite C, oggi ragionevolmente eliminabile con le nuove terapie e il caso dell’Hiv/AIDS in cui il traguardo ha potuto essere progressivamente spostato in avanti: dal semplice fornire farmaci ai malati all’assicurare non solo buona sopravvivenza ma in condizioni di buona qualità di vita”.

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